2018年4月19日16时许，位于东莞市横沥镇隔坑工业区的东莞市科泰汽车检夹具有限公司发生一名施工工人在二楼车间铺设电线电缆过程中触电死亡的事故。为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长兼安监分局局长孔炜坚同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥住房规划建设局、横沥党政办、横沥监察室、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥社保分局、横沥总工会、横沥人力资源分局派员参加成立横沥镇“4·19”一般触电事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作,同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加，并聘请了东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术检测、调查取证等分析，查清了事故发生经过和性质，并提出对有关单位和人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、  事故相关单位、人员基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1、广东卓泰机电装饰工程有限公司（以下简称卓泰公司），位于东莞市寮步镇莞樟路横坑段南门新村11号二楼，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），成立日期：2014年01月22日，法定代表人：余景松，统一社会信用代码：914419000917791279，经营范围：高低压配电安装工程、给排水安装工程、中央空调系统工程、通风工程、节能改造工程、装饰装修工程、弱电智能系统安装工程。

2、东莞市科泰汽车检夹具有限公司（以下简称科泰厂），2018年2月24日搬迁至东莞市横沥镇隔坑工业区红棉路19号，该厂房约8600平方米，生产车间有二层，每层面积2100平方米，第一层是夹具车间，第二层是装配车间和CNC车间，主要生产汽车检夹具，部份机器已投入生产，现有员工200多人。

3、余景松，男，汉，汉族，1985年11月25日出生，身份证号：                  ，住址：安徽省安庆市宿松县凉亭镇三德村铁炉组18号，卓泰公司法定代表人和主要负责人。

4、任浪（死者），男，汉族，1992年2月1日出生，身份证号：                  ，住址：四川省达县马家乡白马村7组23号，卓泰公司员工，2018年3月入职，入职后在科泰厂安装电气设备。

（二）工程承包项目概况

科泰公司搬入该厂区需要进行水电气安装工程，及部分设备二次配电工程，科泰公司将上述工程承包给广东卓泰机电装饰工程有限公司（以下简称卓泰公司），双方在2018年1月15日签的工程承包合同，该合同工程项目已经完成。后来，科泰公司需对新买的4台CNC设备安装二次配电，双方在2018年3月24日签订了相关工程报价明细表，并约定科泰公司出材料，卓泰公司负责人工。此起事故发生在卓泰公司为科泰公司的新设备安装二次配电。

4月19日卓泰公司安排4名工人到科泰公司进行电气安装作业，其中王磊、白朝严在一楼，为食堂进行电气安装，周亚男、任浪（死者）为二楼车间的新增设备作电气安装（沿线槽铺电缆线、电线、开关等）。

  二、事故发生经过和救援、善后情况

   （一）事故发生经过

2018年4月19日下午，周亚南、任浪在二楼生产车间铺设电缆线路，二人从新增机床位置通过车间铁配线槽将二条5芯电缆拉至车间配电柜内。15时50分左右，电缆线放至电柜的垂直顶上方，周亚南站在车间配电柜旁的一台数控机床的顶上把二条电缆线从铁线槽拉出，递给下面的任浪穿入车间配电柜内（配电柜当时处于供电状态）。15时56分当任浪将手伸入电柜上部拉电缆线时，右手（未采取任何绝缘措施）误碰到了配电柜内第二层开关连接铜片的A相（黄色）和B相（绿色），左手触摸配电柜体，发生了触电事故。

站在机床顶上放电缆线的周亚南见下面拉电缆线的任浪没反应便探身向下查看，发现任浪倒在电柜前面，一只脚放在电柜内，意识到任浪可能触电了，急忙从机床顶上跳下来，拉开电柜内的总开关断路器断开了电源。周亚男同时呼叫科泰厂的员工帮助拨打120急救电话。此时卓泰公司在一楼装电线的电工王磊正好上二楼来拿电线，见任浪倒在地上后叫来同伴白朝严一同来抢救。王磊见任浪右手的掌心处有电击烧伤痕迹。随后他们会同科泰厂安全主任一起进行对任浪进行胸外挤压抢救。

   （二）事故应急救援处置情况

横沥医院救护人员迅速赶到了事故现场，迅速对其救治，经抢救无效宣告死亡；事故发生后，横沥镇公安、安监等部门接报后迅速派出人员到现场开展调查，控制了事故现场，妥善保护事故现场，并采取相应的应急措施，确保生产现场安全，避免事故进一步扩大。

   （三）事故善后处理

事故发生后，横沥镇政府相关部门、隔坑村委会、卓泰公司和科泰厂积极与死者家属联系，做好安抚工作。2018年4月24日，卓泰公司与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款，经询问，死者家属不同意尸检。

 三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者任浪，男，汉族，1992年2月1日出生，身份证号：                 ，住址：四川省达县马家乡白马村7组23号。东莞市横沥医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联-1推断：死者任浪的死亡原因为电击伤致心跳呼吸骤停。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约96万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）调查询问情况

调查人员对张春芳、余景松、郭伟、王磊、周亚男、白朝严、李定伟、戴海林、张招娣等进行了询问，制作询问笔录11份，从询问笔录中了解到：1、余景松是卓泰公司负责人；郭伟、王磊、周亚男、白朝严、死者任浪是卓泰公司的从业人员；死者任浪经郭伟介绍，于2018年3月到科泰厂安装电气设备。2、周亚南站在机床顶上放电线，见下面拉电缆线的任浪没反应往下一看，任浪倒在电柜前面，还有一只脚放在电柜内，周亚南急忙从机床顶上跳下来，拉开电柜内的总开关断路器断开了电源。周亚男同时呼叫东莞市科泰汽车检夹具有限公司的人帮助抢救。在一楼装电线的王磊正好上二楼来拿电线，见任浪倒在地上，急忙叫来一楼的白朝严一同来抢救。王磊称他见任浪右手的掌心处有电击烧伤痕迹。白朝严称他上二楼来急忙检查任浪的症状，发现任浪没有了心跳，右手手指有破伤。3、周亚男、张招娣、戴海林均表示2018年4月19日进行电缆铺设时没有断电操作。4、卓泰公司已制定了安全生产责任制、安全生产管理制度、安全教育培训计划；未制定安全教育培训记录、没有安全生产隐患排查记录、未制定安全生产操作规程。5、调查组对任浪（死者）的妻子张春芳进行了询问，张春芳拒绝对死者进行尸检。

（二）事故现场及勘察情况

2018年4月24日，调查组人员以及专家对事故现场进行勘察并查看了事故发生时的监控视频。

1、发生事故的车间为科泰公司二楼CNC车间处，现场电气配线采用桥架铁盒线槽配线。发生触电事故的配电柜为金属板材柜体，高度1800mm，宽度800mm，型号为XL-21，进、出电源线从柜顶部进线孔通过铁盒线槽接入配电柜内。

图1  事故现场图片

2、柜内装设有总共15个低压断路器，分三排安装，总开关与分路开关电源连接采用裸体铜片连接。

图2  发生事故的配电柜

3、柜底装有工作零线总接线桩和保护零线总接地桩各一个。各配电低压断路器出线均采用5芯电缆（三相相线、一相零线、一根为绿/黄双色保护零线）。柜体外壳与保护接零线总接地桩用绿/黄双色线连接，柜门面板上装有一个多功能表（可显示三相电压、电流、功率因数），三个电压指示灯。

图3  发生事故的配电柜内部

4、现场用兆欧表测得断路器开关的金属触点对配电柜体金属外壳的绝缘电组为1000MΩ，同时测得配电柜体金属外壳与楼面地板之间绝缘电阻为1000MΩ，配电柜体与楼面地板之间垫有绝缘木板、楼面地板刷有油漆。

图4  现场用兆欧检测

5、通电之后用数字万用表检查断路器三相各相之间电

源电压，经检测配电柜及电源接线均属于正常状态。

图5  用数字万用表检测

6、拆开配电柜背面面板，发现配电柜左上角、进线孔下面的第二排断路器的进电源的A、B两相铜片有灼烧痕迹。

图6  铜片有灼烧痕迹

4、根据医院的死亡医学证明（推断）书分析任浪的死因为电击伤至心跳呼吸骤停，死亡记录有描述死者右手及前臂皮肤有烧灼伤，进一步证明A、B两相铜片的灼烧痕为死者任浪误碰所致。

5、通过现场检测结果分析：事故发生的配电柜内开关电源连接采用的是裸铜片连接，A、B、C三相铜片之间距离约为50mm，柜内铜片之间线电压为398V。从监控视频显示，事故发时出事的配电柜面板三相电源指示灯是亮的，表示配电柜当时是有电的。

6、当事人任浪触电前是站在电柜前将右手伸入配电柜内，去拉周亚男从线槽插入电柜内的电缆线，由于双手没戴绝缘手套，裸体右手同时触碰到了配电柜内第二层开关连接铜片的A相（黄色）和B相（绿色），裸体左手触摸配电柜体，两相短路并接地触电事故，短路电流通过人体右手经心脏再通过左手传到柜体外壳与接地线行成通路，由于触电处是在配电柜内总开关断路器（无漏电保护）下端，分路断路器的上端，总开关额定电流为500A，人体触电短路接地电流不能使配电柜内低压断路器总开关跳闸，但是触电短路电流引起人体心室颤动伤害，引发生了触电死亡事故（人体允许通过电流9mA、致命电流是50mA.s）。

（三）事故直接原因

    本次事故类型为触电，引起触电的直接原因是：事发时配电柜通电，当事人任浪将裸体右手伸入配电柜内去拉周亚男从线槽插入电柜内的电缆，误碰配电柜内裸露的开关电源连接铜条，裸体左手触摸配电柜体，两相短路并接地触电，引发触电死亡事故。

（四）事故间接原因

1、卓泰公司安排未取得特种作业证的从业人员从事电工作业，任浪对电工作业的危险性判断不足，安全作业知识缺乏，作业技能缺少。

2、卓泰公司未向从业人员提供必须的劳动防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套等；未检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，在电气安装作业（涉电时）应该停电，事发时配电柜正常供电；未对从业人员进行安全生产教育和培训。

3、任浪安全意识淡薄，违章作业，在作业中既未佩戴电工安全防护用品，又违规带电作业。

（五）相关单位、人员履职情况

广东卓泰机电装饰工程有限公司：安排未取得特种作业证的从业人员从事电工作业；未向从业人员提供必须的劳动防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套等；未检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，在电气安装作业（涉电时）应该停电，事发时配电柜正常供电；未对从业人员进行安全生产教育和培训。该公司未履行好安全生产工作职责。

2、余景松：未按相关法律规定组织制定本单位安全生产操作规程；未实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其未履行好安全生产工作职责。

（六）事故性质

经调查组认定，横沥镇“4·19”触电事故是一起未有效履行相关安全生产职责，安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“4.19”一般触电事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

（一）责任认定

1、卓泰公司未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训；安排未取得电工作业证的从业人员从事电工作业；未落实好安全防护措施。在事故认定上，卓泰公司对事故负有责任。

2、余景松未按相关法律规定组织制定本单位安全生产操作规程；未实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在事故认定上，余景松对事故负有责任。

3、任浪安全生产意识淡薄，在没有取得特种作业操作证（电工），也没有采取任何劳动防护措施的情况下违规操作，导致触电，任浪对事故负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方广东卓泰机电装饰工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生。建议由安全生产监管部门对广东卓泰机电装饰工程有限公司进行行政处罚。

2、广东卓泰机电装饰工程有限公司法定代表人余景松违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生。建议由安全生产监管部门对余景松进行行政处罚。

3、鉴于从业人员任浪在此次事故中已死亡，故不再追究其责任。

4、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，

建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1、电气安装（涉电时），应根据实际情况采取全部停电、

部分停电和不停电三种方式，根据不同的停电方式，采取相应的安全措施，确保安全施工。

2、电气安装从业人员特别是特种作业人员，必须穿戴规定的电绝缘防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套、长袖工作服、安全帽等。

3、特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的，不得上岗作业。

4、广东卓泰机电装饰工程有限公司应当按规定为工地配备安全生产管理人员。

5、广东卓泰机电装饰工程有限公司施工前，要组织员工学习施工方案，同时应向作业人员必须的安全技术交底。除了三级安全教育外，对从业人员必须经常进行安全教育。